28周早產兒腦出血手術

神外前沿：這個案例是28周早產兒，和正常的新生兒相比，他的發(fā)育程度，尤其大腦的發(fā)育有什么不同嗎？

房博：一般新生兒足月的標準是孕38周。懷孕30周之前出生，存活的難度相當大；大部分30周以后的新生兒，手術成功把握更大些。

這案例28周相當早了，早產了兩個多月，患兒整個肺功能以及各個臟器功能發(fā)育相當不成熟；早產兒出生以后，管理起來的難度相當大。

其實血腫穿刺清除屬于神經外科基本技術，一般情況下對于成人患者來說操作難度并不高，但放在新生兒身上，操作難度要大些；另外，麻醉的術中管理，包括圍手術期新生兒科室的管理，這些需要技術過硬的MDT團隊。

我們醫(yī)院麻醉手術科室和新生兒科室的技術實力，都足夠支持我們做新生兒的手術。所以說，這個案例能達到現在的手術效果，不僅僅是神經外科單個科室的能力，應該是一個多學科MDT團隊協(xié)作技術能力的體現。

神外前沿：新生兒顱內出血的危害和出血量多少可能會危及生命？或者說其做手術的必要性在哪呢？

房博：腦出血手術的必要性取決于出血量多少：對成人來說，幕上30ml、幕下10ml就有了手術指征；但對兒童特別是新生兒，顱腔容積本來就比較小，如果出血十幾毫升，相當于成人七八十毫升的出血量，就會造成顱內壓的增高。

新生兒顱內出血除了直接壓迫周圍的腦組織，填充腦室后還會引起腦積水，造成顱內壓進一步增高；除這些危害以外，腦出血后，紅細胞分解的產物也會對腦組織產生細胞毒性作用。

通常針對腦出血的原則是盡早引流清除，一方面是解除血腫對腦組織的壓迫，另一方面盡量減少化學損傷。腦出血后，如果不及時處理，短時間幾天后顱內壓就會迅速升高。

實際上，對新生兒囟門張力我們很好判斷，新生兒囟門是開放的，正常的壓力下囟門非常柔軟，像按壓松軟的面包一樣；如果壓起來硬邦邦的，這時顱內壓已經非常高了。新生兒顱內壓增高的表現，比如囟門增寬、骨縫增寬、頭圍增大、頭皮的靜脈怒張等，這些癥狀臨床上見得比較多，我們也有一定的經驗。實際上，越早把血腫清除出來，對新生兒腦出血預后就越有幫助。

神外前沿：您所說的盡早把清除血腫，這時間點該如何把握呢？注意哪些風險？

房博：腦出血量比較少，不會引起顱內壓增高，損傷不會很大，這種情況下可以進行觀察；如果出血量比較大，會引起顱內壓增高，就必須爭分奪秒進行外科干預。

至于手術時機的選擇，要根據不同醫(yī)院的技術能力，大部分醫(yī)院對于成人腦出血可以進行微創(chuàng)穿刺外引流手術；有開顱條件的單位，可以經過外側裂分開后，徹底清除血腫；新生兒血腫，如果靠近淺表，量又比較大，也可以進行開顱手術。

我們做的最小的新生兒是剛出生，也叫產時手術，剛出生時，如果發(fā)現大量的腦出血，也可以進行開顱清除血腫，但是風險相對大得多。

新生兒和成人不同，新生兒各個器官功能不成熟，肺剛開始接觸空氣，得有一段的適應過程；新生兒凝血也有不太穩(wěn)定的過程，所以，新生兒的手術比成人風險要高得多。

神外前沿：本案例術中抽吸血腫14ml，與工作站計算的血腫體積14ml相符，請問是一次性抽吸還是分多次呢？如何把握新生兒抽吸血腫量的多與少呢？

房博：實際上還是靠手術醫(yī)生經驗和感覺。如果在血腫腔里，能抽得動，阻力比較小，比如穿刺過程中，邊深入邊往前探查邊抽，如果感覺有阻力，就不敢硬抽，這時有可能已經吸得差不多了；如果再使勁去抽，有可能造成新的出血，這個度靠醫(yī)生自己把控；如果在血腫腔里輕輕地抽，沒有多大的阻力，這樣可以比較放心。

當然，穿到腦室里，除了血腫以外，可能還混雜有腦脊液，我們也不強求一次要抽的特別干凈，引流管在腦室里留置時間大概兩周，里邊殘存一點血，隨著分泌的腦脊液帶出來，慢慢稀釋，慢慢引流就干凈了。

華科Q300微型機器人精準定位

神外前沿：華科Q300微型機器人在本案例手術中起到什么作用？

房博：華科Q300微型機器人主要起到準確定位，和導航一樣，在導航基礎上增加了小型機械臂，這機械臂在穿刺設計手術路徑中，可以直接指引穿刺的點和深度，這樣穿刺操作會更精準。

神外前沿：更精準的具體體現？

房博：準確度包括兩方面，一是固定穩(wěn)定新生兒的頭部，術前的注冊圖像匹配上后，根據工作站計算結果，穿刺角度、深度就可以確定了，這肯定比徒手穿刺或盲穿要準確得多；

二是盲穿穿到腦室里也沒有問題，但如果想沿著血腫長軸穿刺，就需要有方向的導引，這時通過Q300微型機器人就更容易實現。

神外前沿：本案例采用氣囊夾持固定頭顱是出于哪些考慮？穩(wěn)定性會更強嗎？

房博：Q300微型機器人做的最小寶寶在一周歲左右，用三釘式頭架固定，但一周歲小孩頭顱比較柔軟，顱骨的骨板比較薄，三釘式頭架做完后，固定釘子的顱骨可能出現凹陷；小于一周歲的小孩沒有嘗試過，這就存在特別小的小孩如何固定顱骨的難題。

我們認為，血腫穿刺手術的精度，不像核團定位、立體定向活檢或者立體定向毀損這類手術精度要求比較高；血腫腔本身比較大，只需要相對精準的方向就可以了，本次采用無創(chuàng)的氣囊夾持頭顱兩側的辦法，就可以達到這種要求。

神外前沿：這次Q300微型機器人輔助的腦內血腫穿刺外引流術，是醫(yī)生自己就能操作還是需要工程師協(xié)助完成？

房博：實際上Q300微型機器人操作比較簡單，工作站自帶的軟件也很好用，跟導航軟件差不多，只需要知道功能鍵在哪，醫(yī)生經過短期培訓，比較容易掌握。

神外前沿：注冊方式？

房博：Q300微型機器人通過術前薄層CT重建數據，通過體表的探針，再通過額頭標記點進行注冊；華科機器人是通過紅外線觀測的方式來確定空間位置。

科室概況和未來手術機器人應用前景

神外前沿：貴科室在西北地區(qū)的特色或優(yōu)勢，尤其在早產兒、新生兒的手術情況？

房博：我們醫(yī)院是婦女兒童醫(yī)院，通常對孕期、胎兒期的神經系統(tǒng)問題是最早接觸的，而且新生兒出生后，有很多問題必須馬上解決，所以我們接觸比較多的神經外科系統(tǒng)疾病是新生兒、早產兒，年齡比較小的小孩。我們神經外科新生兒的手術在西北地區(qū)做的量應該是最大的。

實際上，很多年前我們已經開展了各種新生兒神經外科疾病嘗試，從腦室穿刺外引流，到開顱血腫清除，包括先天性疾病，如腦膨出和脊髓脊膜膨出等疾病都能夠處理；低齡小孩顱內的腫瘤，如椎管腫瘤也做了不少，所以說我們對新生兒的手術應該有一定的經驗。

神外前沿：科室床位數、每年大概的手術量？

房博：目前我們科室有15張床位，一些病情比較重的患兒會放到新生兒科室，因為新生兒科有一個重癥監(jiān)護室，每天住院患兒大概有80-90例，我們科室和新生兒科共同管理新生兒患者。

神經外科日常收治比較平穩(wěn)、年紀稍大的兒童；我們去年手術量有200多臺，今年上半年已經有200多臺了，新生兒手術大概占比1/3。

神外前沿：神經外科亞專業(yè)劃分情況？

房博：我們神經外科亞專業(yè)還沒有分得特別細，還在慢慢發(fā)展過程中，但像新生兒腦出血、腦積水、顱內腫瘤、顱腦外傷、先天性神經系統(tǒng)畸形、狹顱癥、蛛網膜囊腫等，這些常規(guī)的疾病都在開展。